Author: Gracjan Gołębiewski
Last saved by: user
Document comments: ZNAKI:2175

WOM 07-D02

PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE DO WPISANIA
DO REJESTRU WYBORCÓW
.................................................., dnia .............................
(miejscowość)	(dd/mm/rrrr)
Imię (imiona) ..............................................................................................................................................................
Nazwisko ....................................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349) oświadczam, że:
a)	posiadam obywatelstwo .....................................................................................................................................,
(nazwa kraju)
b)	stale zamieszkuję* w:
gmina (miasto, dzielnica) ....................................................................................................................................
miejscowość ........................................................................................................................................................
ulica .....................................................................................................................................................................
nr domu ...............................................................................................................................................................
nr mieszkania ......................................................................................................................................................
Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców.
......................................................
(podpis)

________________
*	W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego, o którym mowa w art. 19 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349), przebywającego stale na obszarze danej gminy, wpisuje się adres, pod którym będzie możliwe skontaktowanie się z nim przez pracowników organów gminy.