EKS.O.042.2.2017.III

……………………………………………………. ………………………………

(Dokładna nazwa z adresem lub pieczęć Wykonawcy) (Miejscowość, data)

Oświadczenie dotyczące braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Beneficjentem projektu (Zamawiającym)

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia, niniejszym oświadczam, iż jako Wykonawca nie jestem powiązany/a osobowo lub kapitałowo z Beneficjentem projektu (Zamawiającym) tj. Gminą Miasto Kołobrzeg, ul. Ratuszowa 13, 78-100 Kołobrzeg. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Beneficjentem projektu (Zamawiającym) lub osobami upoważnionymi do zaciągania w imieniu Beneficjenta (Zamawiającego) czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na:

a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;

b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa;

c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządczego, prokurenta, pełnomocnika;

d) pozostawieniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz związaniu z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia.

…………………………………………

(podpis osoby/osób upoważnionych do

reprezentowania wykonawcy)

Roman

2020-05-08

Romuald Kociuba